BAB
I
LAPORAN
PENDAHULUAN
A.
DEFINISI
Kebutuhan cairan
dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan
perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stressor fisiologis dan
lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan yang
berdiri sendiri jarang trjadi dalam bentuk berlebihan atau kekurangan.
Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuhtetap
sehat.
Keseimbangan
cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah merupakan salah satu bagian dari
fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi
dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri
dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat
kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion
jika berada dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui
makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian
tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal
dari air tubuh total dan
elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit
saling bergantung satu dengan yang lainnya; jika salah satu terganggu maka akan
berpengaruh pada yang lainnya.
B.
FISIOLOGI
Cairan dan
substansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan interstitial masuk kedalam
sel. Pembuluh darah kapiler dan membrane sel yang merupakan membran
semipermiabel mampu memfilter tidak semua substansi dan komponen dalam cairan
tubuh ikut berpindah. Metode perpindahan dari cairan dan elektrolit tubuh
dengan beberapa cara yaitu :
1.
Difusi
Merupakan
proses di mana partikel yang terdapat di dalam cairan bergerak dari konsentrasi
tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi keseimbangan. Cairan dan elektrolit
di difusikan menembus membrane sel. Klecepatan difusi di pengaruhi oleh ukuran
molekul, konsentarsi larutan dan temperature.
2. Osmosis
Merupakan
bergeraknya pelarut bersih seperti air, melaui membran semipermiabel dan
larutan yang berkosentrasi lebih rendah ke kosentrsi yang lebih tinggi yang
sifat nya menarik.
3. Transport aktif
Partikel bergerak
dari konsentrasi rendah ke lebih tinggi karena adanya daya aktif dari tubuh
seperti pompa jantung.
C.
KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
|
No
|
Umur / BB (Kg)
|
Kebutuhan cairan (mL/24 jam)
|
|
1
|
3 hari, 30 kg
|
250-300
|
|
2
|
1 tahun, 9,5 kg
|
1150-1300
|
|
3
|
2 tahun, 11,8 kg
|
1350-1500
|
|
4
|
6 tahun, 20,0 kg
|
1800-2000
|
|
5
|
10 tahun, 28,7 kg
|
2000-2500
|
|
6
|
14 tahun, 45,0 kg
|
2200-2700
|
|
7
|
18 tahun, 54,0 kg
|
2200-2700
|
Total jumlah volume cairan tubuh (total body
water-TBW) kira-kira 60% dari berat badan pria dan 50% dari berat badan wanita.
Jumlah volume ini tergantung pada kandungan lemak badan dan usia. Lemak
jaringan sangat sedikit menyimpan cairan di mana lemak pada wanita lebih banyak
dari pria sehingga jumlah volume cairan lebih rendah dari pria. Usia juga
berpengaruh terhadap TBW di mana makin tua usia makin sedikit kandungan airnya.
Contoh: bayi baru lahir TBW nya 70-80% dari BB, usia 1 tahun 60% dari BB, usia puberitas
sampai dengan 39 tahun untuk pria 60% dari BB dan wanita 52% dari BB, usia
40-60 tahun untuk pria 55% dari BB dan wanita 47% dari BB, sedangkan pada usia
di atas 60 tahun untuk pria 52% dari BB dan wanita 46% dari BB.
D.
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1.
Umur
Kebutuhan intake
cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengaruh pada luas
permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant dan anak-anak lebih mudah
mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut
sering terjadi gangguan keseimbangan cairan di karenakan gangguan fungsi ginjal
ataw jantung.
2. Iklim
Orang
yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udaranya rendah
memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui keringat.
Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas dapat kehilangan
cairan sampai dengan 5 L per hari.
3. Diet
Diet
seseorag berpengaruh terhadap intake cairan dan elktrolit. Ketika intake
nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan
serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat
diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan
edema.
4. Stress
Stress
dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan glykogen otot.
Mrekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air sehingga bila
berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.
5. Kondisi sakit
Kondisi
sakit sangat b3erpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit
misalnya:
Ü
Trauma seperti
luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.
Ü
Penyakit ginjal
dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator keseimbangan cairan dan
elektrolit tubuh.
Ü
Pasien dengan penurunan
tingkat kesadaran akan mengalami ganguan pemenuhan intake cairan karena
kehilangan kemapuan untuk memenuhinya secara mandiri.
6. Tindakan medis
Banyak
tindakan medis akan berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
seperti : suction, NGT dan lain-lain.
7. Pengobatan
Pengobatan
seperti pemberian dueretik, laksative dapat berpengaruh pada kondisi cairan dan
elektrolit tubuh.
8. Pembedahan
Pasien
dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggimengalami gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh karena kehilangan darah selama
pembedahan.
E.
ETIOLOGI
Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat
terjadi pada saat :
þ Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium
dan air.
þ Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan
ekskresi natrium dan air.
þ Kelebihan pemberian cairan.
þ Perpindahan cairan interstisial ke plasma.
F.
TANDA-GEJALA
Tergantung dari jenis kehilangan cairan
hipovolemia yang dapat disertai ketidakseimbangan asam basa, osmolar atau
elektrolit.
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan
antara lain :
ý
Pusing
ý
Kelemahan
ý
Keletihan
ý
Sinkope
ý
Anoreksia
ý
Mual
ý
Muntah
ý
Haus
ý
Kekacauan mental
ý
Konstipasi
ý Oliguria
Penipisan CES berat dapat menimbulkan syok
hipovolemik, mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hipovolemia adalah dapat
berupa peningkatan rangsang system syaraf simpatis (peningkatan frekuensi
jantung), intopik (kontraksi jantung) dan tahanan vaskuler, rasa haus,
kelepasan hormone anti deuritik (ADH) dan pelepasan aldosteron.
Kondisi hipovolemia yang lama akan menimbulkan
gagal ginjal akut.
G.
PATOFISIOLOGI
Terjadi apabila tubuh menyimpan cairan
elektrolit dalam kompartemen ekstraselular dalam proporsi seimbang. Karena
adanya retensi cairan isotonik konsentrasi natrium dalam serum masih normal.
Kelebihan cairan hampir selalu disebabkan oleh peningkatan jumlah natrium dalam
serum, kelebihan cairan terjadi akibat overload cairan atau adanya gangguan mekanisme
haemostatis pada proses regulasi keseimbangan cairan.
H.
PENATALAKSANAAN
1.
Pengendalian atau pengobatan
penyakit dasar.
2.
Peningkatan pemberian cairan dan
elektrolit.
I.
PENGKAJIAN
1.
Kaji riwayat dan keperawatan untuk
mengidentifikasi penyebab.
2. Kaji
manifestasi klinis melalui :
û
Timbang berat badan
û
Monitor vital sign
û
Kaji intake output
3. Pemeriksaan
fisik.
4.
Pemeriksaan laboraturium.
J.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan yang umum
terjadi pada klien dengan resiko atau gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit adalah :
1.
Divisit volume cairan
NOC :
ü
Fluid balance
ü
Hydration
ü Nutritional
status (food and fluid intake)
Kriteria
hasil :
ü Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BJ urine normal, HT normal.
ü
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal.
ü Tidak
ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa
lembab dan tidak ada rasa haus berlebihan.
NIC
/ Intervensi :
a.
Fluid management
ü
Monitor status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) k/p.
ü
Pertahankan catatan intake output
yang adekuat.
ü
Monitor hasil laboraturium yang
sesuai dengan retensi cairan.
ü
Berikan dan monitor masukan cairan
dan hitung intake kalori harian.
ü
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
lebih memburuk.
2. Kelebihan
volume cairan
NOC :
ü
Elektrolit and acid base balance
ü
Fluid balance
ü Hydration
Kriteria
hasil :
ü Menjelaskan
indicator kelebihan cairan.
ü
Terbebas dari edema, efusi dan
anaskara.
ü
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal.
ü
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan.
ü
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu.
ü Terbebas
dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular
(+).
NIC
/ Intervensi :
a.
Fluid management
ü
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat.
ü
Pasang urin kateter k/p.
ü
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin).
ü
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP.
ü
Monitor vital sign.
ü
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites).
ü
Kaji lokasi dan luas edema.
ü
Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian.
ü
Monitor status nutrisi.
ü
Berikan diuretik sesuai interuksi.
ü
Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l.
ü
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk.
b. Fluid
monitoring
ü Tentukan
riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
ü Tentukan
kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
ü Catat
secara akutar intake dan output
DAFTAR
PUSTAKA
Docterman dan
Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of
America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Nanda International
(2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Penerbit
buku kedokteran EGC : Jakarta
Maas, Morhead,
Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby
Elseveir Acadamic Press, 2004.
Tarwoto &
Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4.
Salemba Medika : Jakarta
Syaifudin. 2006.
Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta. ECG.
BAB
II
ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA
Tn “S” DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
CAIRAN
& ELEKTROLIT
Di
Ruang Perawatan 1 “BROMO“ RSUD RA. BASOENI Kab. Mojokerto
No.
Registrasi : 063293
MRS : 19 Juni 2013 / 10.20 WIB
Pengkajian : 20 Juni 2013 / 08.20 WIB
A.
DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS
Nama :
Tn “S”
Umur :
80 tahun
Jenis
Kelamin :
Laki-laki
Agama :
Islam
Pendidikan :
SD
Pekerjaan :
Petani
Alamat :
Berat Wetan – Gedeg
Diagnosa
Medis : Sups. Bronkitis +
Dispepsia
2. KELUHAN
UTAMA
Pasien
tidak mau makan karena tenggorokan sakit untuk menelan, mual dan muntah ± 2
hari, lemas dan batuk.
3. RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG
Pasien
mengalami kemampuan jasmani menurun, nafsu makan menurun, mual dan muntah
diikuti dengan penurunan berat badan. Pasien kemudian dibawa ke RSUD RA.
BASOENI melalui IGD pada 19 Juni 2013 / 10.20 WIB, kemudian pasien dikirim dan
ditempatkan di ruang perawatan 1 “BROMO” dengan diagnose medis Sups. Bronkitis
+ Dispepsia.
4. RIWAYAT
PENYAKIT LALU
Tidak
ada riwayat penyakit berat dan menahun.
5. RIWAYAT
PENYAKIT KELUARGA
Tidak
ada riwayat degenerative menular dari keluarga.
6.
POLA AKTIVITAS
|
POLA AKTIVITAS
|
SEBELUM MRS
|
SAAT MRS
|
|
|
|
NUTRISI
|
Makan 3x sehari habis (nasi, lauk, sayur)
|
Tidak seperti sebelumnya, makan hanya 2-3 sdm itupun bubur dan
kadang tidak makan sama sekali
|
|
|
Minum ± 8 gelas/hari
|
Minum hanya beberapa sedotan saja
|
|
|
ELIMINASI
|
BAK 4x sehari, warna kuning
|
BAK jarang (sedikit)
|
|
|
BAB 1x sehari lunak
|
BAB sedikit dan lembek
|
|
|
ISTIRAHAT
|
Tidur ± 8 jam/hari, nyenyak
|
Tidur tidak nyenyak
|
|
|
PERSONAL HYGINE
|
Mandi 2x sehari + gosok gigi
|
Hanya di seka
|
|
|
Kramas 3x seminggu
|
|
|
|
PSIKOSOSIAL
|
Pasien dapat bekomunikasi dengan baik terhadap tenaga kesehatan,
keluarga terdekat serta orang disekelilingnya
|
|
|
Orang yang paling dekat dengan pasien adalah istrinya
|
|
|
SPIRITUAL
|
Sholat 5 waktu
|
Tidak sama sekali
|
|
B.
DATA OBJEKTIF
1.
KEADAAN UMUM
Pasien
tampak lemas dan pucat.
2.
TANDA-TANDA VITAL
ö
Tekanan darah : 120/60 mmHg
ö
Suhu :
36˚C
ö
Nadi :
85x/menit
ö
RR :
20x/menit
3.
PEMERIKSAAN FISIK
²
Kepala
Inspeksi :
simetris, rambut beruban
Palpasi : tidak ada
benjolan abnormal
²
Wajah
Inspeksi : tampak
pucat, tidak oedema
²
Mata
Inspeksi
: simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil tidak reflek cahaya, mata cowong
²
Hidung
Inspeksi
: tidak ada kelainan deviasi sputum, tidak ada peradangan mukosa, tidak ada
polip
²
Telinga
Inspeksi : simetris,
tidak ada serumen dan cairan
Palpasi : tidak ada
nyeri tekan
²
Mulut dan gigi
Inspeksi
: bibir kering, tidak bau mulut, tidak ada peradangan, tidak ada mukosa dan
polip
²
Leher
Palpasi : tidak ada
benjolan abnormal
²
Dada dan thorax
Inspeksi : simetris, tidak ada kelainan bentuk dada
Palpasi : gerakan diafragma minimal, tidak ada
nyeri tekan
Auskultasi : terdapat
bunyi wheezing, tidak ada bunyi ronchi
Perkusi : tidak ada reaksi intercosta
²
Abdomen
Palpasi : tidak ada
nyeri tekan
Perkusi : tidak ada
hipertimphani
²
Genetalia
Inspeksi : bersih,
tidak ada infeksi dan luka
²
Ekstrimitas
¯
Atas
Inspeksi
: simetris, tidak ada oedema, tidak sindaktil dan polidaktil, tangan kanan
terpasang infus
¯
Bawah
Inspeksi :
simetris, sedikit oedema, tidak sindaktil dan polidaktil
Palpasi : turgor
kulit kembali lebih dari 1 detik
²
Neuroligis
GCS : 4-5-6 composmentis
Reflek : normal
Koor. Gerak : normal
4.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
|
Hasil Laboraturium
|
|
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Normal
|
|
|
|
Haemoglobin
|
14,2 gr/dL
|
L : 13,4 – 17
|
|
|
P : 11,4 – 15
|
|
|
Leucocyt
|
15.900/mm³
|
4.800 - 10.700
|
|
|
Erytrocyt
|
- /mm³
|
L : 4,5 - 6,5 jt
|
|
|
P : 3,8 - 5,8 jt
|
|
|
Trombocyt
|
280.000/mm³
|
150.000 - 350.000
|
|
|
LED
|
- /mm³
|
L : < 15
|
|
|
P : < 20
|
|
|
Hitung jenis
|
|
|
EOS
|
- %
|
1_3
|
|
|
BASO
|
19,2 %
|
0 – 1
|
|
|
STAB
|
- %
|
3_5
|
|
|
SEGMENT
|
- %
|
30 – 70
|
|
|
LYMPO
|
12,5 %
|
25 – 30
|
|
|
MONO
|
- %
|
3_7
|
|
|
Hematrocit (PVC)
|
37,6 %
|
L : 40 – 50
|
|
|
P : 35 – 45
|
|
|
RG Tikulosit
|
- %
|
0,8 - 1,5 %
|
|
|
Bleding time
|
- menit
|
1 _ 7
|
|
|
Clotting time
|
- menit
|
5_ 15
|
|
|
PPT
|
- detik
|
-
|
|
|
APTT
|
- detik
|
-
|
|
|
Gol. Darah ABO/Rh
|
-
|
-
|
|
|
Malaria
|
-
|
-
|
|
C.
ANALISA DATA
Nama : Tn “S” Ruang : P2 - Bromo
Umur : 80 tahun
|
DATA
|
Dx. Keperawatan
|
|
S
: Pasien tidak mau makan karena tenggorokan sakit untuk menelan, mual
dan muntah ± 2 hari, lemas dan batuk, pasien mau makan hanya 2-3 sdm bubur
dan kadang tidak makan sama sekali
|
Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit b/d mual – muntah
(intake yang inadekuat)
|
|
O : TTV
ö
Tekanan darah : 120/60 mmHg
ö
Suhu : 36˚C
ö
Nadi : 85x/menit
ö
RR : 20x/menit
Keadaan umum lemas
GCS : 4 – 5 – 6 composmentis
Auskultasi paru terdengar wheezing
|
D.
RENCANA KEPERAWATAN
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
|
KRITERIA HASIL DAN TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
IMPLEMENTASI
|
|
Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit b/d mual – muntah
(intake yang inadekuat)
|
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan
cairan dan elektrolit dapat terpenuhi
Kriteria Hasil :
á Tanda-tanda vital dalam batas normal
á Keadaan umum cukup
á Keluhan utama yang dirasakan
menurun
|
1.
Lakukan pendekatan dengan pasien
dan keluarga
|
1.
Agar terjalin kerjasama yang baik antara
perawat dengan pasien dan keluarga
|
1.
Melakukan pendekatan dengan pasien
dan keluarga
|
|
2.
Beri penjelasan tentang tindakan
yang akan dilakukan
|
2.
Pasien mengerti dan kooperatif
|
2.
Memberi penjelasan tentang tindakan
yang akan dilakukan
|
|
3.
Observasi TTV
|
3.
Untuk mengetahui perkembangan
pasien
|
3. Mengobservasi TTV
|
|
4.
Kaji intake output cairan
|
4.
Menentukan kebutuhan dan kehilangan
cairan
|
4.
Mengkaji intake output cairan
|
|
5.
Anjurkan pasien membersihkan mulut
sebelum makan
|
5.
Memberikan rasa nyaman untuk pasien
|
5.
Menganjurkan pasien membersihkan
mulut sebelum makan
|
|
6.
Kolaborasi dengan tim gizi dan tim
medis
|
6.
Untuk mempercepat pengembalian
cairan & elektrolit dan penyembuhan
|
6.
Melakukan kolaborasi dengan tim
gizi dan tim medis
|
|
7.
Beri pengobatan
|
7.
Mempercepat penyembuhan
|
7.
Memberi pengobatan
|
D.
RENCANA KEPERAWATAN
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
|
KRITERIA HASIL DAN TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
IMPLEMENTASI
|
|
Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit b/d mual – muntah
(intake yang inadekuat)
|
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan
cairan dan elektrolit dapat terpenuhi
Kriteria Hasil :
á Tanda-tanda vital dalam batas normal
á Keadaan umum cukup
á Keluhan utama yang dirasakan
menurun
|
1.
Lakukan pendekatan dengan pasien
dan keluarga
|
1.
Agar terjalin kerjasama yang baik antara
perawat dengan pasien dan keluarga
|
1.
Melakukan pendekatan dengan pasien
dan keluarga
|
|
2.
Beri penjelasan tentang tindakan
yang akan dilakukan
|
2.
Pasien mengerti dan kooperatif
|
2.
Memberi penjelasan tentang tindakan
yang akan dilakukan
|
|
3.
Observasi TTV
|
3.
Untuk mengetahui perkembangan
pasien
|
3. Mengobservasi TTV
|
|
4.
Kaji intake output cairan
|
4.
Menentukan kebutuhan dan kehilangan
cairan
|
4.
Mengkaji intake output cairan
|
|
5.
Anjurkan pasien membersihkan mulut
sebelum makan
|
5.
Memberikan rasa nyaman untuk pasien
|
5.
Menganjurkan pasien membersihkan
mulut sebelum makan
|
|
6.
Kolaborasi dengan tim gizi dan tim
medis
|
6.
Untuk mempercepat pengembalian
cairan & elektrolit dan penyembuhan
|
6.
Melakukan kolaborasi dengan tim
gizi dan tim medis
|
|
7.
Beri pengobatan
|
7.
Mempercepat penyembuhan
|
7.
Memberi pengobatan
|
